Nos últimos anos, a cirurgia urológica tem experimentado avanços significativos com a incorporação da tecnologia robótica, especialmente nas nefrectomias parciais. A preservação da função renal, a segurança oncológica e a redução de complicações têm direcionado a evolução das técnicas.
Nesse contexto, a introdução da fluorescência com verde de indocianina (ICG), integrada à plataforma Firefly do sistema robótico Da Vinci, representa um grande avanço no conceito de cirurgia guiada por imagem.
O uso intraoperatório da fluorescência com ICG permite visualização dinâmica da anatomia vascular renal e diferenciação entre parênquima saudável e tumoral, facilitando decisões críticas durante a nefrectomia. Ao combinar os benefícios da cirurgia minimamente invasiva com a precisão da imagem guiada, essa abordagem tem mostrado impacto direto na preservação da função renal e na segurança oncológica.
É sobre isso que descobriremos no texto de hoje. Boa leitura!
DESCUBRA NA LEITURA DESSE TEXTO
- Fundamentos Técnicos e Mecanismo da Fluorescência com ICG
- Preservação da Função Renal e Tempo de Isquemia
- Delineamento Anatômico Vascular e Diferenciação Tumoral
- Segurança e Padronização da Técnica
- Impacto na Prática Clínica Atual
Fundamentos Técnicos e Mecanismo da Fluorescência com ICG
O termo “Firefly” refere-se à tecnologia de imagem de fluorescência integrada ao sistema robótico da Vinci, que utiliza o corante verde de indocianina (ICG) para visualização intraoperatória em nefrectomias robóticas.
O verde de indocianina (ICG) é um corante fluorescente que, após injeção intravenosa, se liga às proteínas plasmáticas e emite fluorescência quando excitado por luz infravermelha próxima. O sistema Firefly, integrado ao robô Da Vinci, detecta essa fluorescência em tempo real, fornecendo uma visão anatômica detalhada do rim, seus vasos e padrões de perfusão.
Principais utilidades do ICG em nefrectomia parcial robótica:
- Mapeamento vascular renal: permite identificar e realizar clampeamento seletivo das artérias segmentares, reduzindo o tempo de isquemia global.
- Diferenciação tumoral: a maioria dos carcinomas de células renais não apresenta fluorescência, aparecendo como áreas hipofluorescentes, em contraste com o parênquima normal.
- Margens cirúrgicas: auxilia na avaliação intraoperatória das margens de ressecção.
- Segurança: ausência de toxicidade relevante, com raríssimos efeitos adversos descritos.
Esses são apenas alguns dos inúmeros benefícios em se utilizar a fluorescência com indocianina na robótica.
Preservação da Função Renal e Tempo de Isquemia
A preservação da função renal pós-operatória é um dos principais objetivos da nefrectomia parcial. O tempo de isquemia quente está diretamente associado ao grau de perda funcional.
A utilização da fluorescência com ICG está associada à diminuição do tempo de isquemia quente durante a nefrectomia parcial robótica, o que contribui para melhor preservação da função renal pós-operatória.
Meta-análises e estudos comparativos demonstram que pacientes operados com auxílio da tecnologia Firefly apresentam menor tempo de isquemia e melhor taxa de preservação do eGFR (taxa de filtração glomerular estimada) em curto prazo, sem aumento nas taxas de margens cirúrgicas positivas ou recorrência tumoral. Dentre eles:
- Giulioni et al. (2023) – Meta-análise de 26 estudos, publicada no Cancers, demonstrou que o uso de ICG em nefrectomia parcial robótica está associado a menor tempo de isquemia e preservação superior da função renal em curto prazo, sem aumento nas taxas de margens positivas ou recidiva tumoral.
- Krane et al. (2012) – Estudo prospectivo comparativo com 94 pacientes mostrou que o uso do Firefly reduziu significativamente o tempo de clampeamento e facilitou a perfusão seletiva.
- Yang et al. (2022) – Em análise publicada no Cancers, reforçou o benefício clínico em preservação dos néfrons, com menor necessidade de conversão e menor taxa de complicações.
Assim, o uso de fluorescência com ICG reduz o tempo de isquemia quente e melhora a preservação funcional renal, um dos desfechos mais críticos em nefrectomias parciais.
Delineamento Anatômico Vascular e Diferenciação Tumoral
A fluorescência com ICG permite visualização precisa da anatomia vascular renal, facilitando o clampeamento seletivo dos vasos e a identificação de tumores hipofluorescentes em relação ao parênquima normal.
Isso auxilia na ressecção tumoral segura, especialmente em casos de tumores complexos ou com vascularização desafiadora, o que contribui para margens cirúrgicas negativas. A maioria dos carcinomas de células renais não apresenta fluorescência, o que permite sua distinção intraoperatória do tecido renal saudável.
Nesse aspecto, um dos grandes avanços proporcionados pela fluorescência é a chamada navegação vascular intraoperatória. O mapeamento da árvore arterial renal em tempo real permite o clampeamento segmentar seletivo, limitando a isquemia ao território tumoral.
Apoiam essa questão alguns estudos:
- Tobis et al. (2011): demonstraram que tumores renais são hipofluorescentes em relação ao parênquima normal, permitindo ressecção segura e precisa.
- Diana et al. (2020): Em uma série multicêntrica publicada no European Urology, confirmaram a aplicabilidade da fluorescência no planejamento intraoperatório e no clampeamento seletivo em nefrectomias complexas.
- Sentell et al. (2020): Mostraram que a fluorescência auxilia na avaliação de margens cirúrgicas, aumentando a confiança da ressecção oncológica.
- Angell et al. (2013): Demonstraram estratégias para otimizar a localização tumoral por fluorescência, inclusive em lesões desafiadoras.
Logo, a fluorescência com ICG facilita a identificação de vasos segmentares, aumenta a precisão do clampeamento seletivo e diferencia tumores do parênquima normal.
Segurança e Padronização da Técnica
O uso de indocianina é considerado seguro, sem relatos de eventos adversos significativos relacionados ao corante nos estudos analisados. Estratégias de dosagem padronizada de ICG aumentam a confiabilidade da diferenciação entre tumor e parênquima, com altas taxas de sucesso na obtenção de fluorescência diferencial e baixíssimas taxas de margens positivas.
A tecnologia Firefly pode ser especialmente útil em casos de tumores endofíticos, angiomiolipomas e situações em que o clampeamento seletivo é desejável.
O uso de ICG é considerado seguro, com raríssimos relatos de reações adversas. A dose mais comum é de 2,5 a 5 mg IV, podendo variar conforme o protocolo.
- Diana et al. (2020) e Sentell et al. (2020) ressaltam a necessidade de padronização da dosagem e tempo de injeção para consistência na fluorescência e na diferenciação entre tecidos.
Dessa forma, pode-se dizer que a ICG é uma ferramenta segura, reprodutível e padronizável, o que aumenta sua aplicabilidade na prática clínica.
Impacto na Prática Clínica Atual
A incorporação da fluorescência com ICG na nefrectomia parcial robótica reflete uma tendência mais ampla da cirurgia moderna: a integração de imagem intraoperatória como ferramenta de decisão em tempo real.
Atualmente, a tecnologia Firefly é utilizada em diversos centros de referência mundial como parte do arsenal padrão em nefrectomias robóticas, principalmente em:
- Tumores renais complexos;
- Situações em que o clampeamento seletivo ou sem clampeamento é desejado;
- Casos em que a preservação funcional máxima é prioridade, como rim único ou doença renal crônica.
A fluorescência com ICG associada ao Firefly consolidou-se como um marco na era da cirurgia robótica guiada por imagem. A respeito disso, a literatura demonstra benefícios consistentes em:
- Preservação da função renal pela redução do tempo de isquemia.
- Ressecção mais precisa, com diferenciação tumoral clara e altas taxas de margens negativas.
- Segurança e possibilidade de padronização da técnica.
Sendo assim, a literatura médica atual sustenta que a tecnologia Firefly com ICG em nefrectomias robóticas oferece benefícios funcionais, anatômicos e de segurança, sendo uma ferramenta valiosa para maximizar a preservação dos néfrons e a precisão cirúrgica, especialmente em tumores renais de maior complexidade.
Ainda que ensaios randomizados de maior escala sejam necessários, os dados disponíveis suportam fortemente a utilização dessa tecnologia como padrão de excelência em nefrectomias robóticas de alta complexidade.
Referências
- Angell JE, Khemees TA, Abaza R. Optimization of Near Infrared Fluorescence Tumor Localization During Robotic Partial Nephrectomy. J Urol. 2013;190(5):1668-73.
- Diana P, Buffi NM, Lughezzani G, et al. The Role of Intraoperative Indocyanine Green in Robot-Assisted Partial Nephrectomy: Results From a Large, Multi-Institutional Series. Eur Urol. 2020;78(5):743-749.
- Giulioni C, Mulawkar PM, Castellani D, et al. Near-Infrared Fluorescence Imaging With Indocyanine Green for Robot-Assisted Partial Nephrectomy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cancers. 2023;15(23):5560.
- Krane LS, Manny TB, Hemal AK. Is Near Infrared Fluorescence Imaging Using Indocyanine Green Dye Useful in Robotic Partial Nephrectomy: A Prospective Comparative Study of 94 Patients. Urology. 2012;80(1):110-6.
- Sentell KT, Ferroni MC, Abaza R. Near-Infrared Fluorescence Imaging for Intraoperative Margin Assessment During Robot-Assisted Partial Nephrectomy. BJU Int. 2020;126(2):259-264.
- Tobis S, Knopf J, Silvers C, et al. Near Infrared Fluorescence Imaging With Robotic Assisted Laparoscopic Partial Nephrectomy: Initial Clinical Experience for Renal Cortical Tumors. J Urol. 2011;186(1):47-52.
- Yang YK, Hsieh ML, Chen SY, et al.Clinical Benefits of Indocyanine Green Fluorescence in Robot-Assisted Partial Nephrectomy. Cancers. 2022;14(12):3032.